城乡居民医保热点问题解答来了

每年9月至12月，是我市城乡居民基本医疗保险参保缴费的时间。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，2023年预收2024年度的个人缴费标准为每人每年380元。日前，记者就哪些人可以参加城乡居民医保、住院报销额度是多少、门诊看病是否可以报销等居民关注的热点问题，采访了市医保局相关工作人员。

　　问：哪些人可以参加我市城乡居民医保？

　　答：具有本市户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民；本市辖区内的高校、中专、技校、中小学有本校学籍的在校学生；灵活就业人员；持有本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来务工人员等流动人口及其未成年子女等，都可以参加大同市居民医保。

　　问：困难群众参保缴费享受哪些倾斜政策？

　　答：为实现应保尽保，我市对特困供养人员给予个人缴费部分全额资助；返贫致贫人口按个人缴费标准90％的比例给予定额资助（资助金额342元），个人缴费38元；低保对象、丧失劳动能力残疾人（重度残疾人）按个人缴费标准80％的比例给予定额资助（资助金额304元），个人缴费76元；易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员）给予个人缴费部分280元的定额资助，个人缴费100元。

　　问：参加城乡居民医保门诊看病能报销吗？

　　答：能。城乡居民门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民在社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室、校医院（医务室）等定点基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，甲类药品、诊疗项目报销60%，乙类药品、诊疗项目报销50%；在县域内二级及以下医疗机构就医，甲类药品、诊疗项目报销55%，乙类药品、诊疗项目报销45%。参保居民每人每日每次医保最高支付限额50元，2023年最高支付限额250元。

　　自2024年起居民门诊统筹年度支付限额提高至300元，不再执行50元/次/天的单次限额。参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构所发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准为80元/次，统筹基金支付比例为45%。参保人员在门诊使用乙类药品时需先行自付5%，再按规定比例报销。

　　同时，参保居民持医保电子凭证或社保卡在参保地以外的其他统筹区异地门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按规定纳入居民门诊统筹支付范围，实行直接结算。办理了异地长期居住备案的参保居民，可在备案地和参保地双向享受普通门诊统筹待遇，并按照参保地待遇直接结算。跨统筹区临时外出门诊就医的参保居民，无需提前办理备案手续，在省内其他统筹区临时就医的，按照参保地待遇执行；跨省临时外出就医人员在就医地发生的普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例在参保地相同级别医疗机构支付比例的基础上降低10个百分点。

　　问：参保民居住院报销比例是多少？

　　答：在一个医疗保险年度内，参保居民在市域内定点医疗机构住院时，城乡居民医疗保险统筹基金起付标准和报销比例分别为：一类收费标准（三级甲等）起付线1000元，报销比例60%。二类收费标准（三级乙等及二级甲等）起付线省、市级是500元，报销比例为70%；二类收费标准（三级乙等及二级甲等）起付线县级是400元，报销比例75%。三类收费标准（二级乙等及以下）起付线100元，报销比例为85%。

　　同时，城乡居民医保年度基本医保统筹基金最高支付限额7万元。年度内参保人员在协议定点医疗机构第二次住院起付标准降低至50%。年度内参保人员在协议定点医疗机构第三次住院不再扣起付标准。

　　问：参加城乡居民医保有大病保障吗？

　　答：城乡居民参加基本医疗保险后，自动获得大病保险的保障待遇，个人不需要再另外缴纳大病保险的费用。参保居民住院及门诊慢特病医疗费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分，由大病保险资金按75%的比例支付，年度最高支付限额40万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低至5000元，支付比例为80%，取消封顶线；丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人起付线降低至5000元，支付比例为78%，年度最高支付限额40万元。

　　问：参保居民可以申请慢特病吗？

　　答：可以。参保居民按规定享受45种门诊慢特病保障待遇，其中恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病5个病种按照住院待遇相关医保政策执行,其余40个病种无起付标准，实行限额管理。目前，我市已将门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构，由指定医疗机构“一站式”受理，医保经办机构不再组织认定。门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日；对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种和“两病”门诊用药专项保障，随时受理，及时办结；对恶性肿瘤门诊治疗等38个门诊慢特病实行免复审。

　　问：现在高血压、糖尿病的居民越来越多，城乡居民医保对于这些常见高发疾病，有哪些特别的政策吗？

　　答：城乡居民基本医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊就医发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用，按甲类药品60%的比例报销，乙类药品50%的比例报销，不设起付标准，高血压患者年度最高支付限额为260元，I型糖尿病患者年度最高支付限额为480元，其他类型糖尿病患者为360元。2023年9月1日起，“两病”参保患者使用我省药品目录范围内的降血压、降血糖药品，均可按规定纳入居民医保基金支付范围。

　　城乡居民“两病”患者纳入方式包括：卫生健康部门规范化管理的“两病”患者，未享受门诊慢性病待遇但已采取药物治疗的“两病”参保居民；在定点医疗机构申请门诊慢特病不符合准入条件的“两病”患者；提供二级及以上医疗机构医师出具的疾病诊断建议书的患者。

　　问：参保居民在门诊用中医适宜技术治疗能报销吗？

　　答：可以。参保居民在二级及以上中医医院和其他二级以上医院以中医为主要服务项目的科室，开展中医适宜技术门诊治疗发生的医疗费用，由医保统筹基金按60%支付。参保人员年度内只能办理1种中医适宜技术门诊治疗病种。

记者   高燕

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